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Le marché de la biologie médicale : un exemple de rapprochement des professions libérales dans le secteur de la santé

par François Marchadier, Associé, Cheysson Marchadier & Associés

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Le marché de la biologie médicale présente un certain nombre de singularités qui témoignent remarquablement de l’évolution d’un secteur libéral confronté à son environnement réglementaire et économique.
Cette dynamique s’est traduite depuis de longues années par la multiplication d’opérations de rapprochement, tant par voie de fusions que d’acquisitions.
Même si les contraintes et les perspectives économiques diffèrent d’un secteur à l’autre, le marché de la biologie reste, par les innovations en matière de rapprochement, un théâtre d’observation privilégié pour le secteur de la santé.
L’importance du marché français de la biologie médicale sur le plan économique peut être illustrée par quelques chiffres.
La consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) est évaluée à 190,6 milliards d’euros en 2014, soit 8,9 % du PIB1. Elle comprend les soins hospitaliers, les soins ambulatoires (médecins, dentistes, auxiliaires médicaux, laboratoires de biologie médicale, thermalisme), les transports sanitaires, les médicaments et les autres biens médicaux (optique, prothèses, petits matériels et pansements). Seules les dépenses qui concourent au traitement d’une perturbation provisoire de l’état de santé sont prises en compte. Ainsi, les dépenses de soins aux personnes handicapées et aux personnes âgées en institutions sont exclues. La part de la biologie médicale dans cette CSBM est de 4,2 milliards d’euros.
Nonobstant la politique de maîtrise des dépenses de santé et la baisse des cotations d’un certain nombre d’actes d’analyses à compter de 2007, le chiffre d’affaires de la biologie médicale s’est maintenu jusqu’à présent en raison de la progression constante des volumes d’actes, étant précisé que si l’on ne retient que les actes médicaux, (il s’agit notamment d’écarter les analyses de biologie médicale relatives à la banque assurance - bilans de santé), les actes sont remboursés en totalité, dans une proportion entre la sécurité sociale et les mutuelles de 70/30 %. Le volume d’actes de biologie médicale remboursés est passé de 344 millions en 2003 à plus de 657 millions en 2013.
Parallèlement, le marché de biologie médicale a connu, sur le plan juridique, de profondes mutations. 
Les premières opérations de rapprochement sont intimement liées à la possibilité offerte en 1992 aux laboratoires d’analyses de biologie médicale (selon la terminologie en vigueur à l’époque) d’être exploités sous forme de sociétés d’exercice libéral. Les décrets d’application prévoyaient, pour les sociétés d’exercice libéral de laboratoires d’analyses de biologie médicale, la possibilité d’exploiter 5 laboratoires alors que les biologistes associés en SCP ou exerçant à titre individuel ne pouvaient en exploiter qu’un. Cette libéralisation du secteur a constitué, dès cette époque, un puissant courant d’aspiration vers des opérations d’acquisition et de regroupement. Cette faculté, pour une même société d’exercice libéral, d’exploiter 5 laboratoires, combinée avec les règles de détention du capital par les biologistes professionnels en exercice dans leur structure à hauteur de 51 %, a permis l’éclosion d’une ingénierie juridique propre à ce secteur d’activité libérale relativement foisonnante, avec l’émergence, à travers la mise ne place de holdings de participation et de participations croisées, de groupes de plus en plus importants. Les différentes structures mises en place permettaient, dans une vision « consolidée », le contrôle de bien plus de 5 laboratoires par un même groupe de biologistes.
Cette première phase de consolidation va connaître une deuxième étape en 2010, année d’une réforme extrêmement importante pour l’exercice de biologie médicale en France. L’ordonnance « Ballereau » n°2010-49 du 13 janvier 2010 constitue une véritable révolution pour l’exercice de la profession. Dorénavant, le nombre de « laboratoires », devenus des « sites » qui peuvent être exploités par une SEL n’est plus limité. Les seules contraintes qui freinent l’expansion des laboratoires reposent sur des critères géographiques en correspondance avec l’organisation des régions de santé et des limites à une situation monopolistique par rapport au nombre d’actes réalisés dans un même ressort. Ces limites laissaient le champ libre, par l’effet des outils juridiques disponibles en matière d’opérations de regroupement et d’organisation du capital, à la constitution de groupes de plus en plus importants. L’effet était démultiplié par la maîtrise de ces opérations depuis 1992.
Cette course à la concentration s’est traduite dans les chiffres. Selon les estimations de la Sécurité Sociale, croisées avec les chiffres relevés par les ordres professionnels, la France compte près de 10 700 biologistes, dont 60 % exercent au sein de laboratoires du secteur privé. En 2014, 638 laboratoires privés exploitent environ 3 700 sites. En 2000, il existait 4 084 laboratoires.
Ce contexte réglementaire, combiné avec l’effet de la politique de maîtrise des dépenses de santé, a donné naissance à un modèle d’exercice de la biologie médicale en France qui fait consensus. Un même laboratoire exploite plusieurs sites qui sont autant de lieux de prélèvements et de relations avec les patients. Ils gèrent la phase pré et post analytique. L’ensemble des prélèvements sont acheminés sur un plateau technique où sont réalisées les analyses. Ce processus de rationalisation des analyses de biologie médicale est lié à une hausse des quantités qui a permis jusqu’en 2013 de maintenir le bon résultat dans ce secteur. 
Néanmoins, le secteur de la biologie médicale se trouve aujourd’hui exposé à de nouvelles contraintes qui vont amener à une nouvelle étape dans la consolidation. Dans cette course à la consolidation, l’ingénierie juridique conserve toute sa place. Les contraintes sont parfaitement identifiées par le secteur. Entre 2010, année de l’entrée en vigueur de l’ordonnance Ballereau, et 2013, année de la publication d’une loi portant les premiers ajustements de la réforme de 2010, plusieurs éléments doivent être relevés qui démontrent une certaine contradiction et qui obligent les différents acteurs concernés à s’adapter. 
L’ambition affichée de l’ordonnance Ballereau est de faire de la biologie médicale une activité médicale à part entière et d’augmenter les critères qualitatifs de la biologie médicale en choisissant notamment la voie de l’accréditation à travers l’intervention du COFRAC. L’accréditation des laboratoires a été, à elle seule, un élément suffisant, compte tenu de ses coûts, pour justifier la réalisation d’opérations de regroupement. Dès lors, il était permis de penser qu’en phase avec les buts assignés à la réforme, et dans un but de stabilisation, l’environnement juridique resterait favorable. 
Un premier événement permettait d’aller en ce sens. Issu de la loi MURCEF du 11 octobre 2001, les sociétés de participation financière de professions libérales (SPFPL) apportaient un complément utile à la loi du 31 décembre 1990 relative aux sociétés d’exercice libéral en permettant la détention et le contrôle majoritaire du capital social par l’intermédiaire d’une ou plusieurs SPFPL.
La création de ces holdings dédiées aux professions libérales avait pour but de mettre en place les leviers fiscaux et financiers utiles au développement. Néanmoins, l’application de la loi restait subordonnée à la publication de décrets, profession par profession, qui se faisaient attendre. Ce n’est qu’en 2012 que le Conseil d’État2 a rendu une décision qui ouvrait enfin la possibilité aux professions libérales, nonobstant l’absence de décret, de constituer des SPFPL qui, jusqu’alors, était refusée.
Dans le secteur de la santé, les différents ordres concernés ont pris acte de cette décision et ont validé la constitution de ces SPFPL. Pour certaines professions, les décrets d’application ont été par la suite publiés ; il s’agit notamment des pharmaciens. Pour la biologie, les textes se font toujours attendre. Néanmoins, les SPFPL constituent, depuis la décision du Conseil d’Etat, un nouvel outil de détention du capital des laboratoires et permettent de nouveaux montages par le biais de participations croisées.
L’article 5-1 de la loi du 31 décembre 1990 était également un outil fort employé pour le développement des opérations de regroupement et de consolidation. Les dispositions de cet article permettaient de découpler la détention en voix de la détention en capital, de telle sorte que dès lors qu’une SEL était constituée sous la forme d’une SAS, les biologistes pouvaient continuer de détenir le contrôle majoritaire du laboratoire en voix, et ainsi respecter les dispositions réglementaires, tout en permettant un contrôle en capital d’investisseurs extérieurs. Cette disposition a été très largement à l’origine de la constitution des principaux groupes de laboratoires privés de niveau national en France.
Pour une partie de la profession, ces mécanismes ont permis une dérive financière du secteur et provoqué une pression sur les prix des laboratoires constituant un frein à l’accès à la profession. Les débats ont été animés. 
Les débats parlementaires, qui préfigurent la loi n°2013-442 du 30 mai 2013 portant réforme de la biologie médicale, contiennent un article 10 qui met fin à cette possibilité. L’article 10 prévoit que « le premier alinéa de l’article 5-1 de la loi n°90-1958 du 31 décembre 1990 relative à l’exercice sous forme de sociétés des professions libérales soumises à un statut législatif ou réglementaire, ou dont le titre est protégé, et aux sociétés de participation financière de professions libérales, n’est pas applicable aux sociétés d’exercice libéral de biologistes médicaux ». Au titre des mesures transitoires, la loi prévoit que les SEL, dont le capital est organisé conformément aux dispositions de l’article 5-1, doivent offrir prioritairement aux biologistes professionnels en exercice les titres mis en vente. Dans l’esprit du législateur, il s’agit de mettre un frein à la financiarisation du secteur qui s’est traduite par l’arrivée massive d’investisseurs qui, nonobstant certains chiffres qui pourraient laisser à penser que la fin de l’âge d’or arrive, sont intimement convaincus des opportunités que représente encore pour un certain nombre d’années le secteur de la biologie médicale privée en France.
S’agissant de la biologie médicale, La loi Macron n’a pas apporté de modifications sensibles à cet édifice. L’article 5-1 est dorénavant abrogé. Les décrets d’application de la l’ordonnance Ballereau, publiés en janvier 2016, ont consolidé la pratique réglementaire existante de fait et notamment le régime des autorisations administratives avec une accentuation du contrôle des opérations.
Ces outils législatifs et réglementaires peuvent, au pire, contraindre les différents acteurs du secteur à s’adapter et à trouver d’autres modes de prises de participation et de structuration du capital. Ils n’empêcheront pas la poursuite de la consolidation du secteur.
Globalement, les pouvoirs publics vont se heurter, comme les acteurs du secteur, au mur de la réalité qui consiste à maîtriser davantage encore les dépenses de santé et à tenir compte des règles européennes. En ce sens, la réforme Ballereau a sonné le glas des structures de petites dimensions et davantage encore l’exercice sous la forme individuelle. Il y a trois ans, il a été d’usage de considérer que la taille critique d’un laboratoire était de 10 millions de chiffre d’affaires. Le chiffre a aujourd’hui doublé.
Les exemples qui illustrent cette poursuite de la concentration résultent de l’acquisition début 2015 par SERBA de NOVECIA pour 275 millions d’euros. Outre une concentration sectorielle, les stratégies de build and build up caractérisent également le secteur. Le rachat de LABCO par CINVEN a été réalisé en mai 2015 pour 1.2 milliard d’euros.
En réaction au développement de ces groupes européens, le secteur a connu l’émergence de grands réseaux nationaux qui regroupent des laboratoires privés qui entendent demeurer indépendants. Ils reposent sur une logique de mutualisation des moyens et des services pour garantir leur indépendance et consolider leurs activités. On peut citer LABOFRANCE et LABORIZON.
Plusieurs observateurs ont fait valoir que les baisses tarifaires ont irrémédiablement provoqué une baisse de la rentabilité et une possible remise en cause de la pertinence de ces opérations. 
L’analyse est foncièrement différente si l’on prend en considération l’ensemble des données du secteur. Les laboratoires organisés, qui maîtrisent la logistique des prélèvements et une production analytique centralisée, qui savent repositionner le maillage de leur territoire, qui, en synthèse, s’organisent sur un modèle de type industriel, connaissent des résultats qui demeurent attractifs. En outre, le mécanisme mis en marche a toutes les caractéristiques d’un mécanisme irréversible. Les acteurs qui ont investi dans le secteur seront inexorablement amenés, pour la pérennité de leurs investissements et les résultats futurs, à poursuivre une politique de croissance en volume. 
Malgré leur taille, un grand nombre de laboratoires demeurent encore marqués par une forte culture libérale qui, si elle est pleinement justifiée au regard des actes de soins et de la déontologie  qu’elle implique, reste encore extrêmement perfectible au regard des règles de gestion applicables à toute entreprise de taille moyenne. La mise en place de règles de gouvernance et d’outils de management efficaces sont autant de leviers qui doivent permettre de maintenir le développement des laboratoires. Sur le plan médical, car tout ne peut pas être regardé sous l’angle de la finance et de la gestion, la biologie médicale se voit également offrir de nouvelles perspectives grâce au développement de la e-santé et de la prévention. 

Gageons dès lors que les profondes mutations qu’a connues la biologie médicale en France ces 5 dernières années vont se poursuivre nonobstant certains freins juridiques.
1 Source : INSEE-DRES, Les dépenses de santé en 2014-édition 2015.
2 CE 28 mars 2012 Bergeyron, Association nationale des sociétés libérales ; req .n°343962


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